ביטוח אובדן כושר עבודה – רק לעבודות ספציפיות?

הביטוחים השונים המוצעים לנו במהלך חיינו, נועדו כדי להעניק סיוע משמעותי ביותר במקרים קשים וברגעים דרמטיים בחיים. החיים הם דינמיים, בלתי צפויים ועלולים להתהפך ברגע, ללא כל הודעה מוקדמת. אחד הביטוחים שכל תכליתו לסייע בתרחישים כאלה, הוא ביטוח אובדן כושר עבודה.

במצבים כאלה, הוא מעניק לאדם הפגוע עזרה כלכלית שעתידה לפצות על אובדן היכולת להתפרנס בכוחות עצמו. מדובר בהחלט בנושא רגיש ומורכב, אך חשוב לדון בו ולהבין את המשמעויות הנגזרות ממנו. שאלה רבה שמעסיקה רבים היא- האם ביטוח אובדן כושר עבודה חל רק לעבודות ספציפיות?

 

רשת ביטחון משמעותית

ההשלכות של אובדן כושר עבודה משפיעות כמובן לא רק על האדם הפגוע לבדו, אלא ברוב המוחלט של המקרים על כל משפחתו. אובדן הפרנסה הוא לא רק משבר כלכלי, כי אם משפיע באופן ישיר על הפן המנטלי שעשוי להקשות על הליך השיקום וההתאוששות.

מדובר בסכומים משמעותיים ביותר שיכולים להאמיר עד למיליוני שקלים. במסגרת ביטוח אובדן כושר עבודה, לוקחים את המשכורת החודשית של אדם ומכפילים במספר השנים שנותרו לו עד הפנסיה, מה שמצטבר לסכומים אדירים שיכולים להקנות שקט כלכלי למשפחה הפגועה.

 

אובדן כושר מלא או חלקי

לפי הדרך בה הגדיר זאת המוסד לביטוח לאומי, אובדן כושר עבודה מוגדר כמצב בו מבוטח מאבד את היכולת להחזיק במשרה או לעבוד בהיקף של למעלה מ75%, וכן כאשר אינו יכול לעסוק בתחום לו הוכשר או תחום דומה לכך בשל התאונה או המחלה שעבר.

במקרה של אובדן כושר מלא, האדם אינו יכול לעבוד כלל ואין באפשרותו להתפרנס, ואילו במצב של אובדן כושר חלקי, נוצר מצב בו המבוטח יכול להתפרנס באופן חלקי, אך הכנסתו נפגעת בצורה משמעותית וניכרת והוא אינו יכול לעבוד בתחום השכלתו או הכשרתו. הגופים היחידים המציעים כיסוי לאובדן כושר עבודה הם המוסד לביטוח לאומי וחברות הביטוח הפרטיות המציעות מגוון פרמיות שונות.

 

האם הביטוח מכסה את כל העבודות?

מדובר בשאלה לה תשובה מורכבת. כל עובד בכל עבודה באשר היא, מבוטח על ידי המעסיק שלו על פי חוק. המבוטחים מקבלים קרנות פנסיה, הכוללות גם פנסיית נכות, שהיא בעצם המקבילה לביטוח אובדן כושר עבודה.

במידה ולעובד אין ביטוח אובדן כושר עבודה באופן פרטי, מחויב המעסיק לכסות אותו בביטוח בהתאם לדרישות החוק. במידה והאדם אינו שכיר ומוגדר כעצמאי, הוא רשאי להגיש תביעה לביטוח לאומי ובאופן ספציפי לענף נכות כללית, על מנת לקבל קצבת נכות.

 

זכאות לאובדן כושר עבודה

על מנת שמבוטח יוגדר ככזה הסובל מאובדן כושר עבודה, עליו לסבול מפגיעה קבועה או זמנית של עד 75% מהיכולת לעבוד בתחום העיסוק שלו. כאן מדובר בסוגייה מורכבת, שכן אם מדובר באיש הייטק שנפגע קשות ברגליו, הוא עדיין מוגדר כאדם היכול להמשיך ולעסוק במקצוע שלו, מה שלא ניתן לומר זאת על שחקן תיאטרון, פועל בניין או כדורסלן, שכן הם זקוקים לרגליהם על מנת לעבוד.

אדם הזכאי לביטוח אובדן כושר עבודה, מבוטח בביטוח זה עד לגיל הפרישה. בפוליסות הביטוח הישנות מדובר בגיל 65, אך כיום הפוליסות החדשות מתייחסות לגיל 67. השכירים זכאים ל75% אחוזים משכרם הממוצע שבוטח במסגרת הפוליסה, ואילו העצמאים מחשבים את משכורתם המשוערת על פי ממוצע של 12 החודשים האחרונים לעבודתם.

 

האם כספי הביטוח מגיעים באופן מידי?

כמו כל סחבת בירוקרטית מורכבת, בהחלט לא. אדם המגיש תביעה בגין אובדן כושר עבודה, ייאלץ להמתין פרק זמן של לא פחות משלושה חודשים ממועד הגשת התביעה. בתקופה זו תיבחן לעומק התביעה וכן נציגים של ביטוח לאומי יעריכו את היקף הפגיעה, יוודאו כי היא אכן מונעת מהאדם לשוב לעבודתו. במקרים מסוימים בהם הפגיעה היא בלתי ניתנת לספק ומובנת מאליה, התשלומים ייכנסו עוד לפני תקופת שלושת החודשים.

 

האם אדם שסובל מאובדן כושר עבודה ממשיך לשלם ביטוח?

מבוטח שנמצא לא כשיר להמשיך בעבודה, יהיה פטור מהמשך התשלומים על הביטוח שלו באופן מידי. הביטוח מוענק לו ללא עלות מרגע הגדרתו כסובל מאובדן כושר עבודה. אם אותו אדם היה מבוטח בפנסיית נכות כחלק מקרן הפנסיה שלו, הוא עשוי לקבל מחברת הביטוח תשלום בגובה של התשלום החודשי של הביטוח, בתור הפקדה בחשבונו.

 

הבעייתיות בביטוח אובדן כושר עבודה

חשוב להכיר באפשרות שלא הכול ילך בצורה חלקה במסגרת קבלת התשלומים. הפוליסות השונות, בעיקר בחברות הביטוח הפרטיות, עשויות להערים קשיים ולעכב את התשלומים המגיעים לאלו הזכאים להם במסגרת אובדן כושר עבודה. ישנן חברות המנצלות את היעדר הידע בעולמות הביטוחים והפנסיות של האזרח הפשוט.

לכן, יש להבין היטב את הפוליסה בה אתם מבוטחים, ובמידת הצורך להיעזר בשירותיהם של אנשי מקצוע, לרבות עורכי דין, יועצים פנסיוניים או סוכני ביטוח אובייקטיביים אמינים וחפים מאינטרסים. כמו כן, יש להכיר בעובדה שהתשלום המוענק על ידי ביטוח לאומי לא מגיע להיקף של המשכורת שנהג המבוטח לקבל במקום עבודתו, מה שעלול להוביל להרעת תנאיו או של משפחתו.

 

כיצד מוכיחים אובדן כושר עבודה?

בראש ובראשונה, יש להגיש תעודות מחלה מטעם הרופא המטפל אל חברת הביטוח בה אותו אדם מבוטח. ניתן להציג גם תעודה המעידה על מצבו הרפואי של המבוטח מטעם רופא מומחה. עם שליחת הטפסים יש להגיש תביעה לחברת הביטוח. האחרונה תדרוש כל הוכחה אפשרית ויכולה במקרים מסוימים גם לדרוש קביעה של רופא מטעמה בעניין מצבו הרפואי של המבוטח.

יש להיערך לכל תרחיש אפשרי, ובמידה והתביעה נדחית, לשכור את שירותיו של עורך דין. לסיכומו של עניין, ביטוח אובדן כושר עבודה חל על כל העבודות, ברמות שונות. רכישה מוקדמת של ביטוח טוב הנוגע לאובדן כושר עבודה, יבטיח את המשך שרידותה של היכולת הכלכלית של המשפחה וידאג לרווחת בני הבית.